盗汗须辨虚实缓急
盗汗须辨虚实缓急
00七D董正平
盗汗，又称寝汗，语出《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，指入睡后汗出，醒后即止，多属虚劳之症，尤以阴虚者多见，故滋阴降火为其常法，方用六味地黄丸、当归六黄汤、大补阴丸等。
然而盗汗一证岂可以“阴虚”二字统而概之？张景岳谆谆告于后人曰：“自汗盗汗亦有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚。”（《景岳全书•汗证》）故盗汗有阴阳之证，虚实之辨明矣。其虚者，多为阴虚火旺，医者尽识，故略而不述。其实者，则以湿热熏蒸者为多，是以古人云：“湿热相搏而为汗”（《医学正传•卷之五•汗证》）“汗者，湿热之所动也”（《医林正印•卷四•诸汗》）而清代医家张璐对湿热盗汗之论述则更为详明：“若郁热内蒸，亦必从空窍发泄，或从肠胃下奔，或从皮毛外达”（《张氏医通·卷九·杂门·汗》）其“从肠胃下奔”者，泻泄发也；其“从皮毛外达”者，盗汗作也。
或问：“湿热熏蒸而致盗汗者，何以辨之？”吾曰：“湿热熏蒸，其人必面赤烘热，烦躁口苦，小便黄涩，其汗必蒸蒸而出，汗液粘稠，或衣服黄染，或有腥臊之气，其苔必黄腻，其脉必濡数。”
或问：“湿热熏蒸而致盗汗者，何以治之？”吾曰：“必以清泻湿热，化气利水为法。”盖“汗者，水也，肾之所主也，内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗，所以外泄，则火之所蒸发也。”（《医碥卷三·杂证•汗》）故汗与尿，同源而异流也，今湿热蕴蒸于内，气化不利，迫津外泄，故汗出浸淫而水道不通。夫人之津液有定量，其汗多，其溲必少，若泻其湿热，利其小便，使其热得清，其湿得行，邪得出路，则溲通汗止，不止汗而汗自止也。此大禹疏导以治水之法，岂鲧之徒可及哉！
然而病家属纯虚纯实者，实为罕有。据临证所见，盗汗属虚实夹杂者最多，其中尤以阴虚而夹湿热者为甚，其遣方用药之道，贵在权衡。若阴虚甚者，当以滋阴敛汗为法，佐以利湿；若湿邪为甚，则首当利湿，继以养阴。前者，滋阴不可太腻，否则有恋邪之弊；后者，利湿不可过峻，否则有伤阴之嫌。
董某，我父之故人，患自汗盗汗已二十余年，时发时止，自汗甚时，站立片刻，则汗出如浴；盗汗甚时，亦遍身浸透，被褥尽湿，最近因失眠盗汗加重，适逢我寒假返家，特来找我诊治，刻诊：头昏目眩，肢麻，五心烦热，失眠，盗汗，汗出粘稠而臊气熏人，大便不调，小便不利，两颧发红，渴不欲饮，舌红，苔黄厚腻，脉沉濡数；素酗酒，有高血压史（现血压不详），辨为湿热薰蒸：迫于内，则津液外出，故见盗汗而粘稠腥臊；浊阻清阳，则目眩，头昏；舌红、苔黄厚腻亦为湿热之明证。形体削瘦，素有阴虚内热，故两颧发红、五心烦热。法当清利湿热而佐以养阴。《医林正印•卷四•诸汗》有云：“有酒客多火人，睡中汗多者，亦宜滋阴，除湿，解热。”继而又得知其见症后，曾连服六味地黄丸数瓶，而烦躁盗汗愈甚。究其缘由，患者素酗酒，内有湿热自不在言。六味地黄丸虽有三泻佐之，终属滋腻之品，岂可孟浪久服？故化气利水，清泻湿热为当务之急。方用茵陈五苓散加龙胆草3g胡黄连6g
茵陈五苓散乃仲景之方，《金匮》用以治黄疸，其证为湿热蕴蒸之阳黄。昔者，亦有人以之加减治疗湿热熏蒸所致盗汗62例，痊愈61人，好转1人（《国医论坛》1989417）。可见，茵陈五苓散诚为治湿热盗汗之圣药也。此处用于化气利水，清泻湿热，加龙胆草以增强其清利肝胆之功；而胡黄连既清湿热，又除虚热，为虚实夹杂之妙品。
服药三剂，目眩不作，睡眠改善，小便自利，盗汗大减，苔转薄，稍有腻黄，脉如前，尚觉头晕肢麻。辨为余邪未清，又兼阴虚，此诊须虚实兼顾，遂自组一方，则《医林正印》所谓滋阴除湿解热之法备矣。
秦艽12g胡黄连6g桑寄生25g炒白术6g栀子6g黄柏6g知母6g茯苓12g夜交藤25g稀莶草9g女贞子12g浮小麦20g
其中，秦艽、胡黄连既清虚热，又除湿热，诚阴虚夹湿不可或缺之药。栀子、黄柏、知母清心坚肾，上下并治。稀莶草甘寒，祛湿通络;桑寄生补肝肾，又有养血通络之能，二药并用，除其肢麻；女贞子养肾阴而不腻；炒白术燥湿而清其源；茯苓、浮小麦、夜交藤安神利湿、益气通络。药皆甘柔平淡之品，对阴虚夹湿者最宜。故药进十剂，诸证悉除。唯觉全身稍有乏力，以正气未复故也。予补中益气汤去柴胡加茯苓善后。
失眠盗汗，其证有虚实之辨，缓急之分，如果不详于辨证，谨于用药，则易犯虚虚实实之戒。本案若一见“失眠盗汗”，则臆断为阴虚内热，而以滋阴降火为法，非但其虚火不除，湿热必将更甚，此虚实未辨之故也。若已辨出虚实夹杂，但初诊处方时，即拖泥带水，滋阴与泻热兼投，亦不能建功分毫。此不知权衡缓急之故也。
湿热熏蒸，虚实夹杂而致失眠盗汗者，先泻其热，利其湿，急则治其标也。待实邪猖狂之势已去，继以甘淡平和之剂，以兼顾虚实，则权衡之法备矣，盗汗之疾焉能不除？
主要参考书目：
《景岳全书》（明）张介宾撰；赵立勋等点校人民卫生出版社1991
《医学正传》（明）虞抟撰；人民卫生出版社1981
《医碥》（清
